王×× 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 住院号：26443
主诉
因右上腹及剑突下间歇性剧痛，伴畏寒发烧、恶心呕吐、黄疸七年余，加重一周。
病史
- 入院时间：八二年六月十六日
- 既往史：患者在七五年至八二年之间，先后三次住院治疗，曾排出胆结石200余枚，最大者在一厘米左右。
- 检查结果：八三年四月五日行静脉胆道造影，见胆总管中下段及左肝管阴性结石，胆总管扩张达2厘米。
入院时症状
- 体温：37.6℃至39.3℃之间
- 脉象：细数
- 舌象：质红，苔薄黄
- 体征：身目中度黄染，右上腹及剑突下明显压痛，轻度反跳痛，右上腹肌稍紧张，莫非氏征阳性
- 实验室检查：白细胞10600至18700之间，中性82至92%
诊断
- 中医诊断：原发性肝胆管结石伴感染，急性胆囊炎（湿热型）