孙某医案
基本信息
- 患者：孙某，女，30岁
- 就诊日期：2006年7月13日
- 主要症状：颜面浮肿2年半
病史与检查
- 病史：
- 2年前无诱因出现右眼睑红肿，逐渐发展至双眼睑肿胀，1年前于医大确诊为皮肌炎。
- 9个月前开始口服强的松治疗，剂量不详，雷公藤每日6mg至今。
- 现口服强的松每日5mg，仍觉肌肤肿胀，微痛，头面虚浮，下肢乏力，周身泛发瘀点瘀斑，月经提前5天，怕热不恶寒，大便正常。
- 血压150/120mmHg。
- 满月脸，水牛背，形体肥胖，向心性肥胖，全身皮下泛发瘀点瘀斑。
- 理化检查：
- ESR: 49mmH2O
- 尿常规: pro++
- 肌电图: 肌源性损害（进展较快）
- LPH: 446n/L
- α羟丁酸脱氢酶429n/L
中医辨证
- 辨证：湿热互结肌痹、虚损（皮肌炎）
- 病因：居处相湿，肌肉濡渍，痹而不去，得之湿地，湿浊留于中，湿热互结。
- 病机：病在脾肺，湿热内盛，大便稀溏，肺气不足，湿热内蕴，则不恶寒反恶热。