医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 主诉：行子宫肌瘤腔镜下子宫切除术后发热
病史及症状
- 术后情况：术后第2天开始发热，伴头痛、干呕，体温37.5℃～39.5℃。
- 治疗经过：常规应用抗生素及“消炎痛栓”直肠用药等对症处理，汗出热退，药效过后热势依旧，至术后第6天方邀余会诊。
- 诊见：
- 神疲乏力，气短赖言
- 汗出肤湿，干呕食减
- 腹痛
- 舌质稍暗，苔白腻，脉弦
- 心肺听诊无异常，肝脾未触及
- 下腹部广泛压痛，以右下腹为明显，无反跳痛，未触及包块
- 肠鸣音正常
- 体征：
- T39.5℃，P80次/min，R17次/min，Bp14.7/10.7kPa
- 辅助检查：
- 血常规：WBC4.5×109／L，Hb110g/L
- B超：肝、胆、脾胰脏未见异常，腹腔无包块、积液
诊断
- 中医诊断：少阳夹瘀发热证
- 西医诊断：术后发热