王某 肝内胆管结石医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：41岁
• 就诊时间：1987年8月
• 主诉：患肝内胆管结石，已二年余，服西药优克隆、消石素以及中药排石冲剂等，效不著。近来肝区愈加疼痛，饮食减少。

初诊情况

1. 主要症状

• 右胁疼痛，延及肩背
• 胸脘痞闷
• 食后胀满
• 头晕，头痛
• 大便干，小便黄

2. 体征

• 体温：37.3℃
• 脉搏：80次/min
• 血压：17.3/10.7kpa(130/80mmHg)
• 眼巩膜微黄
• 心、肺（一）
• 剑突下有压痛，无反跳痛
• 肝大0.5cm，质软，触痛(+)，脾未触及

3. 辅助检查

• 白细胞：12.1×109/L
• 分类：中性0.75(75%)
• 肝功、尿三胆、血、尿淀粉酶均正常
• 超声显像：左肝部可见强光团回声，伴有声影，肝胆管内有0.9×0.7cm之结石

4. 辨证分析

• 肝脉布胁肋，胆脉循颈、上肩、过胁里，至缺盆，故见右胁痛而及肩背
• 胆贮清汁，协胃助消化，肝胆疏泄失常，横逆犯胃，故见胸脘痞闷
• 胃失和降，故见食后胀满
• 肝胆之脉循面上头，肝胆湿热，故见头晕疼痛
• 湿热壅滞肝胆之内，下碍大肠传导，故见大便干而小便黄
• 舌边红苔白腻，脉弦数，为肝胆湿热壅滞之像

5. 治则

• 舒肝利胆，清热排石，除湿化滞

6. 方药

• 川楝子、元胡各15克
• 郁金25克
• 木香10克
• 枳壳、半夏各15克
• 硝石10克（三次冲服）
• 茵陈25克
• 大黄10克
• 栀子15克
• 鸡内金20克
• 金钱草50克
• 海浮石30克
• 菊花20克
• 黄芩15克

二诊情况

1. 服药后症状变化

• 胁痛减轻
• 肩背痛消失
• 胸脘仍感痞闷
• 食后胀满
• 头晕、头痛消失

2. 体征

• 舌淡红苔薄白稍腻
• 脉弦缓

3. 辨证分析

• 脾胃之气未复所致

4. 治则

• 补脾开胃消食

5. 方药

• 原方去菊花
• 加白术20克
• 麦芽15克

三诊情况

1. 服药后症状变化

• 诸症大减
• 右胁仍感微痛不适
• 胸脘稍有痞满

2. 辅助检查

• 超声显像复查，仍有0.5×0.4cm之结石

3. 辨证分析

• 结石坚硬难移

4. 治则

• 舒肝化瘀，软坚排石
• 佐以健脾之品

5. 方药

• 柴胡15克
• 郁金25克
• 金钱草50克
• 黄芩、海藻、昆布各15克
• 蒲公英30克
• 天葵子、鸡内金各20克
• 枳实10克
• 木香15克
• 黄芪30克
• 白术20克
• 硝石10克（分三次冲服）

四诊情况

1. 服药后症状变化

• 诸症消失
• 超声显像复查，已无结石

2. 指导用药

• 继服排石冲剂两周
• 随访数月，未见复发

按语

• 肝胆管结石一症，如不便手术者，以中医辨证施治精选方药，是有较好疗效的。
• 本例患肝胆管结石2年之久，曾服优克降、消石素等药，效果不显。
• 辨其原因，主要是肝胆郁滞，结石日久，深藏于肝胆管之内，结聚坚硬，粘着难移。
• 非舒肝逐瘀散结不为功。
• 用川楝子、元胡、郁金舒利肝胆，逐瘀止痛；用茵陈、栀子、大黄清热除湿，利胆通下；木香、枳壳、半夏，理气散满，舒通胆道；金钱草、鸡内金、海浮石、硝石消积散结排石；黄芩、菊花清肝泻火，而抑头晕。
• 如是进药6剂。
• 二诊：胁痛减轻，肩痛、头晕消失，仍感脘痞，食后胀满，其乃肝郁犯脾，胃失和降所致，故于方中去菊花，加白术、麦芽，助脾消痞，以复胃气。
• 三诊：进上药9剂，诸症大减。惟感右胁不适，脘部稍满。经复查，肝胆管仍有0.6x0.4cm之结石。据以上结石坚硬，粘着难移之分析，遂改用舒肝化瘀，软坚排石之剂，依四诊之方，根据患者脾胃虚弱，减三棱、莪术之克伐，加黄芪、白术以补脾胃。进药15剂，诸症消失。复查已无结石。
• 为了巩固疗效，嘱其服排石冲剂两周，遂告痊愈。