医案整理

患者信息

• 姓名: 李某
• 性别: 男
• 年龄: 11岁
• 就诊日期: 1960年8月5日

临床表现

• 入院时间: 1960年8月4日
• 入院时症状:
  • 发烧、头痛
  • 精神倦怠
  • 不思饮食
  • 有时呕吐
• 体征:
  • 体温: 38.6℃
  • 嗜睡
  • 颈项强直
  • 咽(-)
  • 心肺(-)
  • 瞳孔等大等圆, 对光反射存在
  • 腹软无压痛
  • 脊柱四肢无异常
  • 腱反射存在
  • 布鲁辛斯基氏征(+)
  • 克匿格氏征(+)
  • 巴彬斯基氏征(+)
  • 腹壁反射(+)
  • 提睾反射(+)
• 辅助检查:
  • 脑脊液检查:
    • 白细胞数: 196个/立方毫米
    • 中性粒细胞: 68%
    • 淋巴细胞: 32%
    • 氯化物: 750毫克
    • 糖(+)
  • 血常规检查:
    • 白细胞: 5.900个/立方毫米

西医诊断

• 诊断: 流行性乙型脑炎

中医诊断与辨证

• 西医治疗: 西药输液及注射青霉素预防感染
• 中医诊断: 暑温挟湿, 邪在气分, 热炽风动
• 辨证分析:
  • 暑温病证
  • 感受暑湿秽浊之气
  • 上热下湿, 人居其中而成暑
  • 伤暑则发热, 热甚逼津外出则自汗
  • 多汗伤气, 故微恶寒
  • 暑热上扰则头痛且昏, 面垢
  • 火热伤津引水自救则烦渴引饮
  • 暑性炎热, 易入心营和引动肝风, 故神倦、嗜睡、项强
  • 湿困脾胃, 故身重、胸闷不舒
  • 舌苔黄腻而厚、脉象微数均暑湿蕴阻之象

治疗方案