中医医案整理
案例基本信息
- 医案编号: 086H039
- 患者姓名: 王某
- 性别: 男性
- 年龄: 65岁
- 初诊日期: 2004年3月10日
主诉
双下肢力弱5日,加重2日。
现病史
患者5日前晨起时发现双下肢无力,行走不便,伴右腿疼痛,上肢活动尚可,未重视,症状日渐加重,腿部活动明显受限,搀扶方可行走数步,右腿疼痛,右上肢不能上举,右手不能持物,言语吐字不清,自行服药无效(具体药物不详)。2天前出现四肢浮肿,以手足背部明显,右下肢疼痛加重,呈烧灼样疼痛,来门诊求治。
既往史
- 高血压病史: 5年
- 血糖升高: 3年前发现,未治疗
- 慢性支气管炎: 有“慢支”病史
体格检查
- 血压: 100/75mmHg
- 心率: 92次/分
- 神清, 搀扶行走,偏瘫步态,右腿拖曳
- 唇色黯
- 两肺呼吸音减弱, 无干湿性啰音
- 心界向左扩大, 未闻及期前收缩,二尖瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音
- 右手不能持物, 右侧上下肢肌力3级,右侧肢脑体痛觉敏感,双侧病理反射未引出
辅助检查
- 头颅CT: 多发性脑梗死,老年性脑改变
- 血常规:
- 白细胞: 14.4×10^9/L, N: 82%, L: 14%, MD: 4%
- 红细胞: 4.15×10^12/L
- 血色素: 102g/L
- PLT: 213×10^3/L
- 电解质:
- K+: 4.97mmol/L
- Na+: 134.7mmol/L
- Cl-: 101.6mmol/L
- Ca2+: 2.3mmol/L
- 肾功能:
- 肌酐: 97ummol/L
- 尿酸: 430ummol/L
- 尿素氮: 11mmol/L
- 血脂:
- 总胆固醇: 3.5mmol/L
- 甘油三酯: 1.2mmol/L
- 低密度脂蛋白: 2.5mmol/L
- 高密度脂蛋白: 0.52mmol/L
- 尿常规: 尿蛋白2+
- 随机血糖: 12.1mmol/L
- 心电图: 大致正常心电图
- 胸片: 慢支
- B超: 前列腺肥大
中医诊断
- 诊断: 中风
- 辨证: 风痰瘀血痹阻脉络
西医诊断
- 急性脑梗死
- 原发性高血压
- 2型糖尿病, 并糖尿病肾病期, 并周围神经病变