医案整理

基本信息

• 患者姓名：任某
• 性别：男
• 年龄：73岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：农民
• 初诊时间：2010年10月26日
• 病史：右肺癌化疗后半年

初诊情况

1. 主诉

• 右侧胸痛
• 咳嗽伴痰中带血

2. 既往史

• 2010年初出现咳嗽伴右侧胸痛，痰中带血
• 在某医院行支气管镜检查，术后病理为低分化肺鳞癌
• 未能手术，曾化疗4周期

3. 体征

• 气短
• 乏力
• 畏寒
• 背冷
• 动则汗出
• 咳嗽
• 咯痰不爽
• 白稠痰
• 痰中带血
• 胸痛
• 纳食可
• 二便调

4. 舌脉

• 舌质绛
• 苔白
• 脉细滑数

5. 诊断

• 肺癌（肺癌化疗后）

6. 辨证

• 气阴两虚
• 痰瘀阻肺证

7. 治法

• 益气养阴
• 化痰散结止咳

8. 方药

• 玉屏风散合止嗽散加减
• 药物：
  • 黄芪 30g
  • 防风 15g
  • 白术 10g
  • 牡蛎 30g（先煎）
  • 夏枯草 15g
  • 蚤休 15g
  • 桂枝 10g
  • 紫菀 15g
  • 荆芥 15g
  • 百部 10g
  • 橘红 10g
  • 前胡 12g
  • 白前 10g
  • 杏仁 10g
  • 川贝 10g
  • 芦根 30g
  • 浮小麦 30g
  • 甘草 6g
• 7剂，每日1剂，水煎服

二诊情况

1. 体征

• 汗出缓解
• 咳痰改善
• 仍乏力
• 气短
• 大便干
• 小便黄

2. 舌脉

• 舌质绛
• 苔薄黄
• 脉滑

3. 方药

• 黄芪 30g
• 防风 15g
• 白术 10g
• 鱼腥草 20g
• 夏枯草 15g
• 蚤休 15g
• 旋覆花 10g
• 白芍 12g
• 茯苓 15g
• 白芥子 10g
• 荆芥炭 12g
• 百部 12g
• 陈皮 10g
• 前胡 12g
• 法半夏 15g
• 桔梗 10g
• 杏仁 10g
• 瓜蒌仁 15g
• 芦根 30g
• 甘草 5g
• 7剂，每日1剂，水煎服

三诊情况

1. 体征

• 阵发性咳嗽
• 吐白稠痰
• 晨起痰中带血
• 气短
• 乏力
• 汗出
• 胸痛
• 夜卧欠安
• 大便偏干
• 小便正常

2. 舌脉

• 舌质绛
• 苔少
• 脉细滑数

3. 方药

• 沙参 10g
• 麦冬 10g
• 夏枯草 10g
• 蚤休 15g
• 山豆根 10g
• 僵蚕 10g
• 炙枇杷叶 12g
• 旋覆花 12g
• 白芍 20g
• 桂枝 6g
• 紫菀 10g
• 百部 10g
• 荆芥 10g
• 橘红 10g
• 前胡 10g
• 杏仁 10g
• 麦芽 30g
• 7剂，每日1剂，水煎服

按语

• 肺癌的病机为正虚、邪实，特别是后期，不但气虚，还有阴虚，其病理产物为痰、瘀。二者既是病理产物，又是致病因素，正如《杂病源流犀烛》所云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰···为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”
• 本案患者因年事已高，加之化疗药毒伤正，而致气阴两虚。患者初诊时气短、乏力、动则汗出，偏于肺脾气虚，故治疗偏于益气健脾补肺，到三诊时气虚明显改善，但咳嗽，痰中带血，伴气短口干，乃有肺气阴二虚的表现。故治疗以益气养阴润燥止咳，结合化痰散结等法以祛邪。治疗得法，标本兼顾，患者诸症得到改善。