医案整理
基本信息
- 患者姓名：孔某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：1990年3月20日
主诉
患者自述2个月前因情志不调、饮食不节而致下腹疼痛伴泄泻，每日3~4次。服中西医药物效果不佳。近10余天腹痛加重，大便呈煳状，日10余次，夹杂脓血，便时里急后重，肛门灼热，兼有口渴，腹胀，小便短赤。
体征与检查
- 舌象：舌红苔黄
- 脉象：脉滑数
- 大便常规：有大量红细胞和脓细胞
- 培养结果：未见病原体
- 纤维结肠镜检查：乙状结肠和降结肠有脓性渗出物，并充血、水肿，有3处约2cm×2cm大小的溃疡灶，附着黏液和脓性渗出物
诊断
西医诊断：溃疡性结肠炎 中医诊断：证属肝实脾虚，湿热蕴结大肠