陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2012年7月30日
主诉
反复大便稀烂伴有黏液、鲜血2年余。
病史
- 初诊情况：2012年7月30日，患者腹痛、腹胀、肠鸣腹泻，大便7～8次/天，粪质稀烂，伴黏液、鲜血，便后痛感，无里急后重，无肛门烧热感，无发热，无恶心呕吐，无心慌心悸，排便不尽感，盗汗，畏寒怕冷，口干口苦，纳眠差，肢体倦怠，神疲懒言，四肢不温，小便频、色黄。3个月内体重下降5kg左右。
- 既往病史：发现痔疮1年余，未系统治疗，平素饮食及生活不规律，吸烟史10余年(1包/天），现基本不吸，饮酒史10余年，最多时喝1斤，已戒酒1年。
- 家族史：父母健在，舅舅因直肠癌去世，否认家族性遗传病史。
体征
- 面色：红
- 形体：消瘦
- 舌象：质红、边有齿痕、苔黄腻
- 脉象：滑数
诊断
辨证
脾虚湿热