李某 中风医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：2008年10月25日
主诉
右侧肢体瘫痪，失语15天。
病史
- 既往史：高血压病史，否认心脏病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认食物药物过敏史。
- 家族史：无特殊。
现病史
患者于15天前，饮酒后突发神志不清，右侧肢体偏瘫，家人急送附近医院急救，经脱水、改善脑循环、护脑及对症支持治疗10天后病情稳定，为求进一步治疗，遂来我院针灸科住院治疗。现患者神清，言语含煳，饮食甚少，有时恶心，咳吐稠痰，大便稀溏，苔黄而厚腻。
体格检查
- 血压：155/95mmHg
- 精神状态：差
- 言语：含煳
- 瞳孔：双侧等大等圆，对光反射灵敏
- 眼球活动：灵活
- 鼻唇沟：右侧变浅
- 伸舌：偏右
- 肌力：右侧上肢肌力2级，右下肢肌力2+级
- 肌张力：右侧增高
- 腱反射：右侧亢进
- 巴氏征：阳性
- 颈软
- 脑膜刺激征：阴性
辅助检查
2008年10月16日头颅CT示左侧基底节区团片状高密度影，密度均匀，周围见低密度水肿带，占位效应不明显。
辨证分析
患者平素嗜食肥甘厚腻，好饮酒，形体肥胖，多痰多湿之体，痰浊内蒙，故沉睡嗜卧而多痰。痰湿内盛，蒙闭清窍，走窜经络，故发为中风。
中医诊断
- 中医诊断：中风一中脏腑（痰湿内盛型）
- 西医诊断：脑出血
中医治则
宣化痰浊、醒脑开窍治疗
1. 针灸治疗
针刺一组
- 穴位：内关、人中、三阴交、风池、曲池、合谷、足三里、太冲
- 操作：
- 内关：直刺0.5~1寸，采用捻转提插结合的泻法，施手法1分钟
- 人中：向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，用雀啄法，至眼球湿润为度
- 三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤成45°斜刺，进针1~1.5寸，用提插补法
针刺二组
- 穴位：极泉、委中、尺泽
- 操作：均用提插泻法，使针感向肢端放射，肢体抽动3次，不留针
针刺三组
- 穴位：金津、玉液
- 操作：点刺放血
2. 穴位注射
- 穴位：C5/6夹嵴穴
- 药物：当归注射液，每穴1ml
- 目的：改善脑部供血