医案整理
患者信息
- 姓名：虞某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 职业：兽医
- 初诊日期：1964年11月13日
现病史
- 起病时间：今年2月
- 主要症状：自觉受凉，头晕胀加重，右半身麻木。2个月后，右上肢麻木、下肢沉重。
- 诊断：1964年4月22日在某医院诊为“脑血栓形成、继发巴金森综合征”。
- 现症：头昏胀，语言謇涩，口向右歪，右半身麻木，重刺激始能感觉。对寒冷感觉差，运动不灵。右下肢沉重，能行路但不灵便。睡眠不佳，因头胀之故只睡2小时，饮食二便佳。神志清楚，口吃，走路不稳。
体征
- 颅神经检查：左右眼视野均缩小，瞳孔圆形等大，眼球运动迟钝，右鼻唇沟变浅，右口角下垂，不能鼓腮，咬肌力弱，右侧面部感觉消失，左半身减退。浅感觉右半身消失、左半身减退。右上肢及右下肢关节动觉消失，未测音叉感及皮层感觉。右上肢自主运动减弱，右手有不自主颤动，拿物时颤动减轻，右上肢及右下肢肌张力增强，呈齿轮状，右上下肢肌力明显减弱，共济运动迟缓；右上下肢腱反射迟钝。右下肢 Babinski 征（±）、Hoff-mann征(-)。
诊查
- 舌象：舌薄白苔
- 脉象：右沉细欲无，左沉缓细，右手凉
诊断
- 中医：中风、震颤
- 西医：巴金森综合征
辨证
- 辨证：气滞血瘀阻经络，复受寒袭，久而体虚