医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 就诊日期：2011年5月4日
主诉
左侧肢体活动不利4小时。
现病史
患者4小时前晨起时突然出现左侧肢体活动不利，头痛，伴恶心，阵发性左侧肢体痉挛，逐渐出现神昏，遂于我院行头部CT等检查。现患者左侧肢体活动不利，神昏，头痛，阵发性左侧肢体痉挛，言语謇涩，偶有饮水返呛，饮食一般，夜眠尚可，二便正常。
体征
- 舌象：舌质暗红，苔白腻
- 脉象：脉弦滑
- 专科检查：
- 嗜睡
- 不完全运动性失语
- 概测智能不配合
- 双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm, 右侧直径约2mm, 对光反射灵敏
- 右眼内收不到位，左眼外展不到位，露白3mm
- 双侧额纹等深对称，左侧鼻唇沟变浅
- 伸舌左偏
- 左侧肢体肌力0级，肌张力增高
- 右侧肢体肌力及肌张力正常
- 左侧肢体腱反射减弱
- 双侧肢体痛觉、音叉振动觉对称存在
- 双侧巴氏征阳性
- 项强约4横指
理化检查
- 血常规：中性粒细胞百分比88.11%，淋巴细胞百分比8.12%，中性粒细胞数7.79×10°/L, 淋巴细胞数0.72×10°/L, 血红蛋白163g/L
- 尿常规、糖代谢及电解质：均正常
- 肾功能：血尿酸461.0μmol/L
- 头部CT：右侧丘脑斑片状血性密度增高影，形态不规则，CT值70HU, 脑干及左侧丘脑多发局灶性、点状密度减低影，界限模煳，脑沟、脑裂形态增宽，变深
- 心电图：窦性心律，QRS额面心电轴不偏，不正常心电图，ST段下移
中医诊断
- 中医诊断：出血性中风（中脏腑，血瘀髓虚）
- 西医诊断：脑出血，脑梗死