中医医案整理

一诊

• 患者信息：某，素体湿重，肺气不利，鼻塞多年。
• 症状：脐下动气上振至心，卧不成寐。
• 脉象：脉细，左关弦硬。
• 舌象：舌苔满白。
• 诊断：肝肾不足，阳明湿痰不清，痰结于中，清阳之气不能上升。
• 方剂：温胆汤加味
  • 法半夏
  • 枳壳
  • 丹参
  • 川贝母
  • 藿香梗
  • 糜米
  • 白术
  • 茯苓
  • 合欢皮
  • 北沙参
  • 竹茹

二诊

• 症状：脐旁动气已久，脾湿上腾，清阳不展，阴气不能上乘，舌苔满白，胃为痰阻，彻夜不寐。
• 方剂：十味温胆汤加味
  • 半夏
  • 远志
  • 酸枣仁
  • 枳实
  • 茯苓
  • 北沙参
  • 石斛
  • 黑料豆
  • 陈皮
  • 白术
  • 炙甘草
  • 竹茹

三诊

• 症状：不寐之症有十数条，《灵枢》以阳气不得入于阴，故目不明。脐有动气，上及心胸，卧不成寐。肝肾阴亏于下，冲阳扰动于中，面有油红，阴不敛阳，水火不能交济。
• 诊断：培肝肾，以摄冲任。
• 方剂
  • 南沙参
  • 北沙参
  • 生何首乌
  • 熟何首乌
  • 生酸枣仁
  • 熟酸枣仁
  • 川黄连
  • 川钗石斛
  • 红绿豆
  • 生炙甘草
  • 百合
  • 肉桂
  • 白芍
  • 赤芍
  • 龙齿
  • 龙骨

四诊

• 脉象：脉象细而缓，沉侯带弦。
• 诊断：缓乃脾之本脉，土虚生湿，沉侯弦者，阴伤气不和也。脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布精于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐。始进和胃，继交心肾，均未得效，拟从心脾进治。
• 方剂
  • 孩儿参
  • 山药
  • 陈皮
  • 白术
  • 白蔻仁
  • 合欢花
  • 当归身
  • 白芍
  • 佩兰
  • 红枣
  • 生酸枣仁
  • 熟酸枣仁
  • 浮小麦
  • 益智仁(盐水炒)
  • 远志(甘草水炒)

按语

• 总结：患者素体湿重，肺气不利，鼻塞多年。后因脐下动气上振至心，导致卧不成寐。治疗过程中，先后使用温胆汤加味、十味温胆汤加味、培肝肾方剂及和胃、交心肾方剂，但效果不佳。最终考虑从心脾进治，以期改善症状。