田某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：45岁
• 初诊日期：2013年8月19日

主诉

患者在大连市某医院体检时发现子宫肌瘤，B超提示2.1cm×3.4cm，因恐肌瘤继续增大而寻求中医治疗。

现病史

• 经期情况：近半年来经期时有延后1周左右，量少色淡伴有血块。
• 腹痛情况：或有小腹疼痛，喜温喜按。
• 全身症状：四肢不温，身倦乏力，急躁易怒。
• 皮肤症状：每年入秋常因不明原因引发皮肤瘾疹，时轻时重。

体征

• 舌象：舌淡苔白。
• 脉象：脉沉弦。

辨证分析

辨证为症瘕属寒凝血瘀伴有肝郁气滞，治以疏肝解郁、温阳散寒、软坚散结为主。

初诊方药

• 药物：黄芪60g、柴胡10g、郁金30g、川楝子10g、附子30g、干姜10g、鹿角霜10g、乌药10g、三棱10g、莪术10g、山慈菇10g、浙贝母15g。
• 煎服方法：七剂水煎服。

复诊情况

• 复诊日期：2013年8月26日
• 症状改善：身倦减轻，泛发瘾疹次数明显减少，四肢不温症状缓解。
• 舌象：舌淡苔白。
• 脉象：脉沉。

继续方药

• 药物：熟地30g、鹿角胶10g、肉桂10g、麻黄10g、细辛5g、白芥子15g、炮姜炭10g、三棱10g、莪术10g、山慈菇10g、浙贝母15g。
• 煎服方法：连续服药调理三个月。

复查结果

• 复查日期：未明确
• B超结果：子宫肌瘤消失。
• 症状缓解：诸证完全缓解，随访一年未复发。

按语

患者经中药调理后，症状明显改善，子宫肌瘤消失，诸证完全缓解，随访一年未复发。