中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 初诊日期：2010年10月22日
主诉与病史
- 主诉：腹泻反复3年，又发加重1个半月。
- 诊断：慢性结肠炎。
- 治疗经历：服用思密达、黄连素、整肠生等药物，腹泻转为便秘，停药后腹泻复发。
初诊（2010年10月22日）
1. 现症
- 腹泻：大便水样，每天4~6次。
- 腹痛：腹隐痛，饱胀嗳气。
- 纳差：纳差，口澹乏味。
- 畏寒：喜温热饮食，畏寒，四肢不温。
- 舌象：舌质澹红苔澹黄腻。
- 脉象：脉沉细。
2. 辨证分析
- 证型：脾肾阳虚，寒湿内盛。
- 分析：
- 脾肾阳虚，寒湿内盛，脾失健运，水谷不化，清浊不分，故大便泄泻如水样。
- 脾阳不振，运化失常，中焦气滞，故腹隐痛饱胀，嗳气，纳差。
- 脾肾阳虚，不能温煦形体四肢，故形寒肢冷。
- 口澹不干，喜温热饮食是阳虚之征。
- 舌质澹红苔澹黄腻、脉沉细是脾肾虚寒之象（苔澹黄腻是阳虚格虚热上浮之假象，当舍苔从脉从症）。
3. 中医诊断
- 诊断：泄泻（脾肾阳虚，寒湿内盛）。