医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名: 李某某
• 性别: 女
• 年龄: 6岁
• 入院日期: 1984年9月19日

2. 主诉

全身皮肤出现紫癜4天。

3. 诊断

• 西医诊断: 血小板减少性紫癜
• 中医诊断: 紫癜

4. 病情描述

• 紫癜特点: 斑点紫红，分布全身，大小不等。
• 腹部情况: 腹部平软，大便黑色，便前少腹隐痛，未扪及包块。
• 其他症状: 唇红口干不渴。
• 舌象: 舌质红苔薄黄。
• 脉象: 脉滑数。

5. 辨证分析

邪热内盛，深入营血，伤及脉络，迫血妄行。

6. 治疗方案

6.1 初期治疗

• 方剂: 清热解毒、凉血止血
• 药物:
  • 水牛角 20克
  • 紫草 10克
  • 地榆炭 10克
  • 生地炭 10克
  • 仙鹤草 12克
  • 丹皮 6克
  • 甘草 6克
  • 连翘 8克
  • 栀子 8克
  • 白茅根 30克
• 服药次数: 11剂

7. 治疗效果

• 紫癜消退
• 血小板计数: 9万
• 大便潜血: (+)
• 舌象: 舌质暗红，舌苔薄白
• 脉象: 脉细数无力

8. 后期治疗

8.1 治疗方案

• 方剂: 益气养血、活血化淤
• 药物:
  • 具体药物未详细列出
• 服药次数: 7剂

9. 最终疗效

• 大便潜血: (一)
• 血小板计数: 15万
• 出院情况: 出院

10. 按语

热势已衰，余邪未尽，气虚血淤之征。