医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 首次就诊时间：2009年1月
临床表现
- 主要症状：双下肢浮肿，尿中泡沫增多
- 伴随症状：疲倦乏力，腰酸，面色黧黑
既往病史
- 2005年：出现双下肢浮肿，尿中泡沫增多，当地检尿蛋白++，血白蛋白31.7g/L，血肌酐73μmol/L，24小时尿蛋白5.0g左右，诊断“肾病综合征”，予强的松60mg每天1次口服，尿蛋白减少，2月后自停激素，病情再发。
- 2007～2008年：某省级中医院就诊，间隙血压升高，予中药、科素亚/保肾康等治疗，24小时尿蛋白在1.0～3.0g之间，血白蛋白仍低于30g/L。
- 2008年：因胃溃疡出血，行部分胃切除术，同年底24小时尿蛋白达8.9g。
- 2009年1月：转本院门诊，诊见：疲倦乏力，腰酸，面色黧黑，舌淡红、苔中腻，脉细弦，双下肢重度浮肿。
中医诊断
- 诊断：水肿，脾肾气虚兼瘀血内阻
西医诊断
- 诊断：难治性肾病综合征（膜性肾病Ⅰ～Ⅱ期）