邱某医案
基本信息
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 初诊日期: 2015年5月13日
主诉
躯干、四肢泛发风团疹伴瘙痒2天。
现病史
- 发病前7天: 感冒，口服“感冒灵颗粒”。
- 发病前2天: 躯干四肢出现风团疹，伴瘙痒。
- 入院时症状: 全身泛发水肿性风团疹，伴胸闷气紧，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。
- 其他症状: 发热、恶寒、无汗、咳嗽、咳痰不爽、咳黄痰、烦躁、口苦、咽干、腹胀、大便2日未解。
体征
- 皮损: 躯干、四肢可见大小不等红色风团，呈圆形、椭圆形、不规则形，部分融合成片，呈地图状分布，双手指肿胀。人工划痕征(阳性)。皮温较高。
- 总皮损面积: 300cm²。
- 咽喉: 充血、水肿。
- 辅助检查:
- 血常规: 白细胞数目: 11.47×10⁹/L↑、中性粒细胞绝对数: 9.00×10⁹/L↑、中性粒细胞百分比: 78.50%↑。
- 血清降钙素原(PCT): 0.152↑。
- 呼吸道九联检: (－)。
- 痰培养: (－)。
- 胸片: 肺纹理增多，双下肺少许实变，建议胸部CT检查。
- 胸部CT: (1)双肺感染，建议治疗后复查；(2)心影增大，请结合心彩超检查。
中医诊断
- 诊断: 瘾疹(风寒束表兼有里热证)
西医诊断
- 诊断: (1)感染性急性荨麻疹；(2)急性肺部感染