秦××医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 职业：工人
- 入院日期：1982年7月12日
- 住院号：009355
主诉
左上肢麻木，进行性无力一年余。
病史
- 病前症状：咽痛、低热，伴左肩、左胸及左上肢疼痛麻木。
- 病程发展：1981年2月发现左上肢肌肉萎缩，肱三头肌反射迟钝，局部皮肤痛觉降低。
- 诊断：脊髓空洞症。
- 治疗情况：服药效果不显，病情进行性加重，自感烦躁、盗汗、少寐、腰膝酸软。
体征
- 面部：不对称，左侧鼻唇沟变浅，口角略向右歪。
- 肌肉萎缩：左锁骨上部肌肉群轻度萎缩，左肩、上臂、前臂肌肉及左手大鱼际肌肉均呈现轻度萎缩。
- 肌张力：左上肢肌张力较健侧明显减低，握力检查左手明显小于右手。
- 反射：左肱二、三头肌腱反射消失。
- 舌象：舌质红少苔，有剥脱。
- 脉象：脉沉细。
中医诊断
- 诊断：痿证。
- 证属：肝肾阴虚。