马某 重症肌无力医案
基本信息
- 患者姓名: 马某
- 性别: 男
- 年龄: 78岁
- 初诊日期: 2011年5月27日
病史
- 初诊情况: 2003年出现右眼睑下垂，诊断为重症肌无力，用溴化吡啶斯的明等对症治疗后，眼睑下垂稍有改善，但言语欠流利、懒言。
- 病情进展: 2010年下半年开始出现双目复视、四肢无力、行走乏力，生活难以自理，伴头晕、怕冷、手汗多、夜间全身汗出。
- 治疗经历: 经CT及MRI检查未见异常，按脑血管病对症治疗，无好转。后自服参芪颗粒、益髓补脑康等，复视少有减轻，头晕稍减，余症均有所进展。
刻诊
- 主诉: 生活自理困难，由家人陪同来诊;表情淡漠，精神不振，面色无华，言语欠流利;右眼睑下垂，头晕眼花，多梦，怕冷;口干，咀嚼困难，食少纳呆;大便干，小便量少色黄。
- 舌象: 舌暗淡、边有齿痕，舌中间苔黄有裂纹、舌边苔淡白。
- 脉象: 脉细滑，肾脉沉弱。
- 肌力测查: 双侧上肢近端Ⅲ－级，上肢远端Ⅲ级，双侧下肢近端Ⅲ+级，下肢远端Ⅲ级;抬头、耸肩无力，双上肢抬举欠灵便。
西医诊断
- 重症肌无力
中医诊断
- 痿躄
辨证
- 证型: 脾胃虚损，湿浊内生，肾气亏虚，阴虚内热