中医医案

患者信息

• 姓名：某
• 性别：女
• 年龄：32岁
• 职业：某服装厂工人
• 初诊日期：2013年3月10日

主诉

反复下腹坠痛伴腰骶部酸痛3年余，再发1个月。

既往史

曾至浙江省妇幼保健医院就诊数次，初诊为慢性盆腔炎，经抗感染等对症治疗后症状略减轻，具体不详。

现病史

近1个月患者上述症状再发，前来就诊。

体征

• 双侧附件区压痛
• 舌质红苔黄腻
• 舌有瘀斑
• 脉弦涩

辅助检查

• 彩超经阴道子宫附件提示：宫腔积液，附件区炎性包块可能。

西医诊断

慢性盆腔炎

中医诊断

妇人腹痛

辨证

下焦湿热内蕴，病久瘀血内生

治疗方案