中医医案
患者信息
- 姓名: 王某某
- 性别: 女
- 年龄: 36岁
- 职业: 职员
- 初诊时间: 2014年4月9日
主诉
- 平素月经周期尚规律，易怒
- 近3年来，每每心情抑郁或劳累时，小腹间断性胀痛，拒按，经行时加重
- 经血色暗有血块，排出后痛减
- 经前乳房胀痛，偶有性交痛
- 末次月经3月30日
- 刻下小腹隐隐不适，带下增多
既往史
- 2008年右侧输卵管微创术
- 否认传染病史及过敏史
体征
- 妇科检查: 双附件区增厚，有压痛
- 辅助检查: B超显示双附件区增厚，血流信号丰富；盆腔积液最大深度1.5cm
中医诊断
- 中医诊断: 妇人腹痛，气滞血瘀
- 西医诊断: 慢性盆腔炎
辨证分析
- 患者平素性格抑郁，气机不畅则血瘀，结于冲任胞宫，则少腹疼痛
- 加之郁久化火，行经之前肝气旺盛，故经期腹痛加重
- 气血瘀结，带脉失约，则带下量多
- 肝经走两胁肋部，故见患者两侧乳房胀痛
- 舌质紫而暗，边有瘀斑，脉弦涩，为血瘀肝经郁热的表现