王某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2009年11月29日
主诉
小腹疼痛，伴腰骶酸困1月余。
现病史
- 发病时间：1月前
- 诱因：劳累
- 主要症状：小腹疼痛，腰酸困痛
- 检查结果：
- 血常规：正常
- 尿常规：WBC（±），脓细胞2-3/HP
- B超：盆腔炎，附件炎，左侧输卵管肥大
- 治疗情况：左氧氟沙星500mg静滴，每日2次；0.4％替硝唑200mL每日1次，连用7日；妇科千金片1次6片，每日3次，治疗半月后，复查尿常规已正常，腰腹疼痛有所缓解。
- 复发情况：3天前，因稍劳作，病情再次复发
刻下症
- 小腹疼痛，左侧小腹部压痛明显
- 腰酸困
- 白带量多，色黄
- 面色苍白，乏力倦怠
- 纳差，多梦
- 二便调
舌脉
- 舌质：淡暗
- 苔：薄白腻
- 脉：沉细滑
既往史
- 末次月经：2010年3月4日
- 婚育史：27岁结婚，顺产一子
- 月经史：平素月经量少，色暗
西医诊断
- 卵巢囊肿
- 慢性盆腔炎
中医诊断
- 腹痛
- 癓瘕