中医医案

患者信息

• 姓名: 李X
• 性别: 男性
• 年龄: 70岁
• 入院日期: 1961年6月8日
• 住院号: 730

主诉

患者张口困难，已有数天，张口仅容一指。

病史

• 起病时间: 距今约15天前
• 起病原因: 被石头碰伤右侧小腿，现有伤口
• 其他症状: 呈苦笑面容

既往治疗

• 治疗时间: 入院后
• 治疗方法: 连续使用青霉素、链霉素、复方維生素、巴比妥等药物治疗
• 治疗效果: 未见明显效果

体征

• 化验检查:
  • 白血球: 5200
  • 红血球: 325万
  • 嗜中性: 80%
  • 淋巴球: 20%
  • 流血时间: 11/2分
  • 凝血时间: 4分

中医诊断

• 诊断时间: 入院后
• 诊断依据: 根据患者症状及体征，初步诊断为破伤风

中医治疗

• 治疗时间: 入院后第15天
• 治疗方法:
  • 玉真散: 玉真散1.黄芩3.菖蒲1.远志3.银花藤6.葛根6.淅贝2.为剂
  • 青州白散: 采用青州白散外敷伤口
• 治疗效果:
  • 肌肉紧张度缓解
  • 痉挛消失
  • 出大汗
  • 口已能张开
  • 能吃饭
  • 精神疲倦
  • 头轻微眩晕

病情变化

• 治疗时间: 入院后第15天
• 治疗效果: 一切症状消失，痊愈出院

按语

• 总结: 本病例为破伤风，经中西医结合治疗，症状逐渐缓解，最终痊愈出院。