郑x 中医医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：二十六岁
• 职业：职工
• 就诊日期：1959年8月31日

主诉

患者于住院前十二小时，突感上腹部剧痛如刀剖样，痛向腰部放射，伴有吐酸、嗳气，呕吐呈白色泡珠，无腹泻，小便色赤。

病史

• 既往病史：二年前有同样病史，一年前因黄疸住院，诊断为胆汁性肝硬化，经治疗后，症状好转出院。
• 既往治疗：经治疗后，腹痛一度消失，但经十二指肠引流有胆沙数小粒，且腹痛仍反复发作。

住院治疗

• 入院诊断：1. 胆石症，2. 胆汁性肝硬化。
• 治疗过程：住院经治疗后，腹痛虽一度消失，但经十二指肠引流有胆沙数小粒，且腹痛仍反复发作。9月6日因剧痛转外科行手术，术中发现肝脏早褐色，表面有粟粒大小的黄色小点，质硬，脾表面散在性发硬，呈黄色，亦有发炎引起的瘢痕，胆囊内有一石头为褐色，经给与总胆管切开取石及脾切除术，情况尚好。
• 术后情况：但术后一个月左上腹部仍痛，体温升高，巩膜黄染，遂转中医用茵郁合剂（茵陈五钱，郁金一钱，白毛藤一两，积雪草五钱，败酱草五钱，木香一钱，软柴胡一钱，白芍三钱，山桅一钱五分）继续治疗，黄疸逐日减退。
• 出院情况：9月22日检查，黄疸指数六单位，一般症状消失，于1959年11月21日出院。

体检

• 营养状况：中等
• 皮肤及巩膜：黄染
• 心肺：正常
• 腹部：软、稍膨隆，右上腹部压痛，肝于肋下二横指，轻微压痛并有敲痛，脾肿大到脐平。

实验室检查

• 血常规：赤血球三百二十五万，血色素10.5克，白血球七千二百，中性58，硷状2，伊红4，淋巴36，血沉83毫米/小时。
• 黄疸指数：三十五单位
• 凡登白：直接强阳性
• 胆固醇：400毫克
• 麝浊：五单位
• 高田氏：(+ + +)
• 脑絮：(+++ + +)

按语

本病是阳黄中的一种表象，从辨证来看是属实、属热，为湿从火化、瘀热内郁所引起。因此采用清热导湿、利胆破瘀、舒肝理气的茵郁合剂治疗，取得显著效果。