中医医案
患者信息
- 姓名: 黄某
- 性别: 男
- 年龄: 44岁
- 就诊时间: 2012年9月9日
- 就诊医院: 本校第一附属医院肝病科
主诉
腹胀、腹痛3天，伴发热、乏力。
现病史
- 腹胀、腹痛: 以脐周为主，小便少。
- 其他症状: 口干，无恶心欲吐，身目尿黄，纳差，大便稀，日行2次，量不多，大便后腹痛不减。
- 既往史: 2007年行脾切除术。
体征
- 体温: 38.5℃
- 脉搏: 92次/min
- 呼吸: 21次/min
- 血压: 122/73mmHg
- 腹部外形: 膨隆
- 腹部手术疤痕: 脐上约15cm，脐下约6cm
- 肠鸣音: 活跃
- 移动性浊音: 阴性
- 腹肌紧张: 中腹部有压痛及反跳痛
- 全腹: 无触及包块，肝脾肋下未触及
- 双下肢: 轻度水肿
辅助检查
- 全腹CT平扫加增强:
- 诊断: 1) 肝硬化、并多发再生结节形成，门脉高压、少量腹水，伴腹膜炎。2) 腹茧症（弥漫型）。
中医诊断
- 积聚（湿热内蕴）
西医诊断
- 肝硬化失代偿期
- 自发性腹膜炎
- 黏连性不全性肠梗阻
- 脾切除术后
西医治疗
- 措施: 暂禁食、胃肠减压、护肝、改善肝脏循环、抗感染、利尿及补液营养等对症支持治疗。