医案整理
基本信息
- 患者姓名：段某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 就诊时间：2015年3月
- 主诉：反复腹胀1年余，加重伴胃脘隐痛不适14天
既往病史
- 患乙型肝炎肝硬化约4年
- 1年前开始出现腹胀不适，泛酸
- 胃镜检查示：食管胃底4条静脉中度曲张，无红色征，胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门部充血水肿，胃窦部可见充血性红斑
- 诊断为：食管胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病
本次就诊症状
- 胃脘隐痛
- 腹胀
- 泛酸
- 口干喜饮
- 无口苦
- 纳差
- 大便时干时稀
- 小便正常
体征
- 舌淡苔白腻
- 脉细
西医诊断
- 肝炎肝硬化乙型代偿期
- 门脉高压性胃病
中医诊断
- 主证：胃痛
- 辨证：肝郁脾虚，兼寒热错杂