医案整理
患者信息
- 姓名：吴某某
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 就诊日期：2007年5月15日
主诉
乏力、身目黄染1月
现病史
- 有慢性乙型肝炎病史，无规则诊治。
- 2000年曾在当地医院服用拉米夫定治疗，治疗1年后自行停药，停药后未行诊治。
- 2007年4月，患者劳累后出现乏力，身目黄染，胃纳差。
- 在当地医院查肝功能：ALT536U/L，AST359U/L，TBIL135μmoL/L，两对半：乙肝大三阳。
- 为求进一步诊治，遂至我院肝病门诊求治，并收住入院。
体征
- 面色晦暗
- 身目黄染，色如烟熏
- 身倦乏力
- 脘腹胀闷
- 胃纳差
- 胁刺痛
- 小便黄如浓茶
- 大便溏薄，每日3～5次
- 舌暗淡、边尖齿痕、有瘀斑、苔黄白相间厚腻
- 脉弦紧滑
辅助检查
- 肝功能：ALT856U/L，AST637U/L，ALB34g/L，TBIL235μmoL/L
- 凝血：PT18.2S，AT53%
中医诊断
- 黄疸—阴黄（脾虚湿阻夹瘀）
西医诊断
- 慢性重度乙型病毒性肝炎