医案整理
患者信息
- 姓名：瞿某某
- 性别：女
- 年龄：27岁
- 职业：农民
- 住址：湖南省辰溪县
- 婚姻状况：已婚
主诉
发热身痛3天，全身皮肤发黄5天。
病史
- 发病时间：1972年8月6日
- 主要症状：恶寒发热，头身酸痛，尤以腰及两小腿疼痛明显，恶心呕吐
- 就诊情况：在当地卫生院治疗效果欠佳，渐致全身皮肤发黄而来院
- 病程中症状：不思饮食，小便量少，呈浓茶色，日行3~5次，大便数日未解
既往史
体健，否认肝炎、结核等传染病史
体格检查
- 体温：39.9℃
- 心率：118次/分
- 血压：70/44mmHg
- 呼吸：27次/分
- 发育：正常
- 营养：中等
- 面容：急性热性重病容，精神萎靡，时有呻吟，烦躁不安，神志朦胧
- 巩膜皮肤：中度黄染
- 结膜：中度充血
- 咽部：红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大
- 颈部：软，气管居中，甲状腺不大
- 胸部：上胸部皮肤潮红
- 肺部：呼吸音粗糙
- 心脏：心率118次/分，心尖区可闻I级吹风性杂音
- 腹部：平软，右下腹有轻压痛，肝脾未扪及
- 淋巴结：右腋下及左腹股沟可扪及3个黄豆或蚕豆大小之淋巴结，有轻压痛
- 肾区：明显叩痛
- 双下肢：无水肿
- 腓肠肌：有明显压痛
- 肛门及外生殖器：未检查
辅助检查
- 心电图：窦性心动过速，ST-T改变提示心肌病变
- 胸透：双肺纹理增粗且紊乱
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(++)，糖(-)，红细胞(1~2)/HP, 白细胞(++)
- 血常规：血红蛋白123g/L, 红细胞3.86×1012/L, 白细胞20.36×10°/L, 中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，嗜酸性粒细胞3%
- 肝功能：黄疸指数：12单位；碘：(-)；凡登白试验：直接(-)，间接(+)，麝香草酚浊度：3U/L, 麝香（草酚）絮状：(-)，脑磷脂：4小时(++)，14小时(+)，谷丙转氨酶165.5U/L
- 大便常规：黑色软便，原虫(-)，潜血试验：弱阳性
中医诊断
- 西医诊断：钩端螺旋体病（黄疸并急性肾衰竭型）；急性心肌炎
- 中医辨证：湿热内蕴，阻滞三焦，气阴两伤