高某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 就诊日期：2012年8月8日
- 主诉：右上腹隐痛3年，伴腹胀、乏力半月
既往史
- 3年前在本院确诊为肝硬化(代偿期)，曾多次住院治疗，病情控制尚可。
- 定期到西安某医院就诊，口服拉米呋定、水飞蓟宾等药物治疗。
现病史
- 主诉：右上腹隐痛3年，伴腹胀、乏力半月。
- 症状：腹部隐痛时轻时重，半月前出现腹胀、乏力、不欲进食，无恶心、呕吐，无鼻出血及牙龈出血，无黑便。
- 舌象：舌暗、苔厚腻
- 脉象：脉弦细
- 体征：脾肋下4cm，移动性浊音阳性。
- 辅助检查：
- 血常规：红细胞2.05×109/L，白细胞5.13×1012/L，血红蛋白154g/L，血小板51×109/L
- 生化检查：HbsAg阳性，谷丙转氨酶40.5U/L，总蛋白64g/L，白蛋白41g/L
- HBVDNA复制阴性，甲胎蛋白正常
- 彩超示：
- 肝大小正常，肝硬化
- 胆囊大，胆囊壁增厚，多为继发改变
- 脾大，副脾
- 腹水(少量)
- 胰腺声像图未见异常
中医诊断
- 诊断：鼓胀，肝郁脾虚证
西医诊断
- 诊断：肝硬化(失代偿期)，慢性乙型肝炎，脾功能亢进，继发性血小板减少症，继发性白细胞减少症