医案整理
患者信息
- 姓名: 曹某
- 性别: 男
- 年龄: 42岁
- 籍贯: 河南周口市沈丘县
- 初诊日期: 2006年10月26日
既往史
- 乙肝病毒感染18年
- 1年前因饮食不慎出现呕血、黑便，住院诊断为肝硬化伴脾功能亢进、门静脉高压、上消化道出血
- 1月前查胃镜显示: 食道静脉重度曲张，胃体、胃窦部轻度糜烂
- 血常规示血小板白细胞降低，遂住院行“脾切除术”
主诉
- 术后两周因腹胀、低热不退求治门诊
现病史
- 腹部膨隆
- 胃脘隐痛
- 低热（37.2°C~37.6°C），午后为甚
- 纳食减少
- 泛酸、烧心
- 嗳气
- 小便不利
- 形体消瘦
- 面色晦黯
- 舌质黯红、有瘀斑
- 脉弦细涩
- 腹水征（+）
- 下肢轻度浮肿
- B超示: 肝硬化伴少量腹水，门静脉高压，门静脉主干血栓形成
西医诊断
- 乙肝肝硬化合并腹水（失代偿期）
- 脾切除术后
- 门静脉血栓形成
中医诊断
- 匪胀（瘀热互结、肝胃不和证）