杨某医案
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2001年5月19日
- 主诉：间断性腹胀大、胁痛、腹水2年余，加重1个月
既往史
- 艾滋病和慢性丙型肝炎病史10余年
- 经常服用抗病毒和护肝药物
- 曾在县人民医院确诊为“肝硬化腹水”，经多次住院治疗，效果不佳
现病史
- 刻见：
- 腹部膨隆，胀满不适
- 右胁隐痛
- 神疲乏力
- 纳呆
- 小便短少
- 大便稀溏
- 查体：
- 肝肋下约1.5ｃｍ，质稍硬，肝区轻度压痛
- 脾稍大
- 双下肢轻度指凹性水肿
- 腹壁静脉曲张
- 腹部叩呈移动性浊音
- 实验室检查：
- ＡＬＢ22.4g／Ｌ
- ＧＬＢ38.2g／Ｌ
- ＡＬＴ68Ｕ
- ＡＳＴ65Ｕ
- ＧＧＴ127Ｕ
- ＴＢＩＬ18.5μｍｏｌ／Ｌ
- 抗－ＨＣＶ、抗－ＨＩＶ均为阳性
- 影像学检查：
- Ｂ超示：肝实质弥漫性损伤，腹腔内大量液性暗区，胆囊壁厚、毛糙
中医诊断
- 证属：肝郁脾虚，水瘀互结