医案整理
基本信息
- 患者性别: 男
- 患者年龄: 34岁
- 初诊日期: 2011年9月4日
主诉
右胁胀闷不适1个月。
既往史
- 2009年体检发现轻度脂肪肝，无不适，未治疗。
- 间断少量饮酒史。
现症
- 右胁胀闷不适
- 纳差
- 腹胀
- 大便溏
体征
- BP: 120/80mmHg
- 体型肥胖
- 腹软，腹壁脂肪层增厚
- 舌质淡胖边有齿痕，苔白腻
- 脉滑
实验室检查
- 肝功能: TBil 18.1μmol/L，DBil 4.9μmol/L，ALT 118U/L，AST 53U/L
- B超提示: 中度脂肪肝
诊断
非酒精性脂肪型肝炎
证属
肝郁脾虚，痰湿阻滞