医案整理
基本信息
- 患者姓名: 冼某
- 性别: 男
- 年龄: 58岁
- 初诊日期: 2002年5月6日
主诉及病史
- 主诉: 耳鸣、牙眼出血7月
- 既往病史: 乙肝病20年
诊断
- 西医诊断: 肝硬化, 脾大, 中量腹水
- 中医诊断: 肝硬化腹水
症状
- 耳鸣
- 牙痛
- 齿龈出血
- 脘腹胀满
- 全身皮肤黧黑
- 精神疲倦
- 下肢浮肿
- 大便稀烂, 每天3~12次
体征
- 巩膜轻度黄染
- 肝掌
- 蜘蛛痣
- 腹围82cm
- 腹壁静脉轻度曲张
- 肝肋下2cm, 质中
- 脾肋下3cm, 质硬
- 双下肢轻度浮肿
实验室检查
- 血清总胆红素 (TBil): 39.2μmol/L
- 直接胆红素 (DBil): 15.3μmol/L
- 白蛋白 (A): 27.8g/L
- 球蛋白 (G): 48.5g/L
- A/G: 0.6
辅助检查
- 肝脏B超检查: 肝硬化, 脾大, 中量腹水
舌脉象
- 舌象: 淡嫩, 有齿印、苔少
- 脉象: 细
辨证分析
- 证属: 脾失健运, 肝肾亏虚, 肝络血瘀