钱某医案

基本信息

• 患者姓名：钱某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 就诊日期：1992年1月22日

主诉

右胁疼痛约3个月。

病史

• 近3个月：每于劳累后右胁隐痛，无放射性。
• 既往史：1983年发现HAA阳性，但多次查肝功能均正常范围，过去无肝炎病史。

初诊

1. 临床表现

• 右胁疼痛，劳累后加重。
• 体倦乏力，胃纳一般。
• 二便正常，一般情况好。
• 心肺检查无异常发现。
• 皮肤未见肝掌及蜘蛛痣。
• 肝肋下未及，脾（-）。
• 中上腹软，无明显压痛。
• 肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性。
• 舌苔粘腻，脉弦缓。
• B超检查：肝脾无异常发现。

2. 辨证分析

• 经云：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必需。乙肝病毒侵犯机体，正气必虚。
• 右胁为肝经所络部位，邪入肝经，气血失于条畅，络脉痹阻，故胁痛辄发。

3. 诊断

• 胁痛（肝络气血瘀阻）；乙肝病毒感染

4. 治则

• 补气以扶正，疏肝理气，活血通络

5. 处方

• 生黄芪30克
• 当归18克
• 黄芩24克
• 杞子15克
• 炙鳖甲20克
• 麦冬15克
• 炙甲片20克
• 延胡索24克
• 丹参24克
• 川楝子12克
• 焦楂曲(各)12克
• 青皮12克
• 广郁金15克
• 木茴香(各)12克
• 细辛12克
• 白芍30克
• 甘草15克
• 14剂
• 嘱咐：勿过度劳累

复诊

1. 复诊日期

1992年2月26日

2. 药后反应

• 胁痛曾好转，停药后症状已起。
• 两侧协肋作胀，食后上腹部亦有胀感。
• 无嗳气泛酸，食欲尚可。
• 神疲乏力，脾气急躁。
• 面部有烘热感，近二天小便不畅，大便日行。
• 舌苔稍黄带腻，脉弦。
• 尿常规检查：蛋白（-），红血球3-5/HP，白血球（-），血尿原因待查。
• 建议：B超查前列腺、肾、膀胱。

3. 处方

• 生牡蛎30克
• 党参30克
• 川连12克
• 生甘草24克
• 延胡索20克
• 海螵蛸15克
• 潼白蒺藜(各)15克
• 石决明24克
• 玫瑰花4.5克
• 砂仁4.5克
• 14剂

三诊

1. 诊断日期

1992年3月18日

2. B超检查

• 肾、膀胱、前列腺均正常。
• 肝光点密集，胆（-）。
• 尿检（-）。

3. 临床表现

• 清晨右胁胀痛，进食后脘腹饱胀。
• 口苦，大便正常。
• 神疲肢软，夜寐可。
• 舌苔薄质微红，脉弦细。

4. 治疗

• 补气养阴和胃

5. 处方

• 党参24克
• 黄芪30克
• 杞子15克
• 生地24克
• 炙鳖甲20克
• 生牡蛎30克
• 生甘草20克
• 川连10克
• 延胡索24克
• 海螵蛸15克
• 14剂

五诊

1. 诊断日期

1992年6月24日

2. B超检查

• 肾、膀胱、前列腺均正常。
• 肝光点密集，胆（-）。
• 尿检（-）。

3. 临床表现

• 劳累后右胁时有作痛，夜寐欠安。
• 大便通日行二次。
• 口苦粘腻，舌苔薄，脉细弦。

4. 治疗

• 化裁前意

5. 处方

• 柴胡9克
• 黄芩30克
• 党参15克
• 制半夏12克
• 生姜2克
• 14剂

八诊

1. 诊断日期

1992年10月21日

2. 检查结果

• SG PT（-），AKP88u，总胆固醇5.76，甘油三酯1.32，白蛋白40克/L，球蛋白克/L，蛋白电泳：白蛋白69%，r球蛋白15%。

3. 临床表现

• 胸胁胀较前好转，胃中稍有嘈杂感。
• 神疲乏力。

4. 治疗

• 肝脾胃兼调

5. 处方

• 柴胡9克
• 黄芩30克
• 党参15克
• 制半夏12克
• 生姜2克
• 14剂

按语

• 总结：患者右胁疼痛，劳累后加重，经多次治疗后症状有所缓解，但仍有反复。治疗过程中注重补气养阴和胃，同时兼顾肝脾的调理。