张某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：16岁
• 初诊日期：1999年11月8日

主诉

腹胀伴间断性发热4年。

病史

4年前患者无明显诱因出现腹胀，时有发热，在当地县医院诊治，诊为“肝炎”，予以西药保肝降酶治疗，效不佳。又寻当地一老中医诊治，予以清热化湿，和胃疏肝之品，效果亦不明显。故来本院治疗。

检查结果

• 肝功能异常
• 血浆蛋白＜3g
• 球蛋白＞4g
• A/G＜1
• α球蛋白显著升高
• B超示：肝内光点普遍增强，肝外门静脉扩张，脾大，腹腔内见到液性暗区

诊断

肝硬化伴腹水。

初诊症状

• 腹膨胀
• 肝脾肿大
• 小便短黄
• 时有低热
• 不思饮食
• 下肢浮肿
• 舌质红苔黄腻
• 脉滑数

辨证

肝经湿热兼外感风热。

初诊用药

• 柴胡 10g
• 黄芩 10g
• 葛根 10g
• 炒槟榔 10g
• 草果 10g
• 炒薏苡仁 30g
• 川朴 10g
• 茯苓皮 15g
• 宣木瓜 10g
• 番泻叶 1.5g

二诊

• 水便量较前增多
• 左脉弦数，右细数
• 舌苔黄
• 肝经压痛

二诊用药

• 守上方加生鳖甲 30g
• 皂角子（碎） 10g
• 乌梅 15g

三诊

• 饮食增加
• 腹胀及肝脾肿大均明显减轻
• 舌苔黄腻
• 脉弦细

三诊用药

• 守上方加肉桂（冲） 10g

四诊

• 腹胀及肝脾肿大大减
• 无压痛
• 腹部柔软
• 舌苔白腻微黄
• 脉细微弦

四诊用药

• 继守原方药以巩固疗效

按语

• 守上方加生鳖甲 30g，皂角子（碎） 10g，乌梅 15g以软坚散结。
• 守上方加肉桂（冲） 10g，以温肾阳化寒水。