中医医案
患者信息
- 性别: 男
- 年龄: 82岁
- 职业: 西安市某银行退休干部
- 住院号: 602759
- 就诊时间: 2011年2月10日
初诊
主诉
- 形体消瘦
- 面色苍白
- 慢性病容
- 腹部膨隆，腹壁绷紧
- 腹水征(++)
- 胸部见蜘蛛痣
- 胁肋胀痛
- 腹胀加剧，下腹坠胀
- 脚面压陷性水肿
- 小便少
- 大便稀溏，排之不畅
- 全身乏力
- 不思饮食
体征
- 舌胖苔白滑，边缘有齿痕
- 脉沉弦
辅助检查
- 腹部B超: 肝硬化伴大量腹水，胆囊继发性改变
- CT: 肝硬化、脾大、腹水，左肾囊肿
- 肝功能: ALT 62.1u/L，AST 40.2u/L，TP 61.3g/L，ALB 28.3g/L，A/G=0.86，TBIL 70μmol/L
- 丙型肝炎核糖核酸(HCV-RNA)阳性
- 血常规: RBC 3.2×10^12/L，血红蛋白 86g/L
诊断
- 肝硬化腹水
- 低蛋白血症
- 继发贫血
辨证诊析
- 脾肾阳虚，水湿内盛