陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2016年9月12日
主诉及病史
- 主诉：患者于2年前无明显诱因出现腹部胀满。
- 既往诊断：肝硬化腹水，自身免疫性肝炎。
- 辅助检查：
- 腹腔积液最大前后径120mm。
- WBC1.93×10^9/L，HGB113g/L，PLT84×10^9/L，ESR47mm/h，TP60.7g/L，ALB31.8g/L，DBIL3.7μmol/L。
- 腹部超声提示：1）肝弥漫性病变；2）肝内高回声团；3）胆囊壁增厚，胆囊壁胆固醇结石；4）脾大（5.5cm×16cm），腹腔积液（最大前后径5.6cm）。
- 上腹部加强CT提示：1）肝硬化，腹水，脾大（厚6.9cm），食管下段及贲门区静脉曲张；2）左肾肾盂及输尿管起始管腔略扩张，管壁增厚；3）腹膜后多发小淋巴结。
现病史
- 刻下症：倦怠乏力，腹部胀满，腿软，双下肢不肿，纳差，眠可，大便溏，尿量少。
- 舌象：舌质淡，苔白。
- 脉象：沉细缓。
- 西医诊断：1）自身免疫性肝炎；2）肝硬化；3）腹水。
- 中医诊断：鼓胀气血两虚、水湿内停证。