医案整理
基本信息
- 患者姓名：某某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 初诊日期：1998年8月23日
- 病史：乙肝病毒携带史10余年，1个月前查体发现肝硬化，脾大，门脉高压
主诉
- 右胁隐痛不适
- 乏力
- 纳差
- 偶有齿衄
体征
- 脾左肋下2.0cm，质软
- 肝肋下未扪及
- 腹水征（-）
- 舌暗苔薄白
- 脉沉细
辅助检查
- 肝脾B超：肝脏大小形态可，肝内光点粗大，回声强，肝表面不光滑，门静脉1.6cm，脾厚5.7cm
- 肝功能：ALT106U/L，A/G:46/33
诊断
- 肝炎肝硬化（代偿期）
- 脾大
- 门脉高压
辨证
尹老师辨为瘀血停着，结于胁下。