张某医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 38岁
- 初诊日期: 2015年12月5日
主诉及病史
- 主诉: 慢性丙型肝炎病史8年，既往有输血史。
- 症状: 腹胀、纳差，1个月前出现，自行服用“保和丸”等药物后略有好转，未再行治疗。
- 现症: 腹部增大，体质量增加明显，下肢水肿，右胁肋部隐痛不适，乏力，心烦躁，口干，小便量少，大便尚可。
体征
- 舌象: 舌质红略暗、苔少
- 脉象: 脉细略数，重取无力
- 查体: 腹部膨隆、可见腹壁静脉显露，肝肋下未触及，脾触诊不满意，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查
- 肝功能: ALT 60U/L，AST 80U/L，GGT 82U/L，ALB 35g/L，GLO 36.5g/L，A/G 0.96
- 腹部超声: 肝硬化，大量腹水，脾大
西医诊断
- 肝炎肝硬化失代偿期，丙型
中医诊断
- 诊断: 鼓胀
- 辨证: 脾气亏虚、肝肾阴虚、水湿内停