麻某 中医医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2001年4月19日
病史
- 主诉：冠心病病史30年，每年发作，病情持续加重，逐渐进展为充血性心衰。
- 现病史：由于常年大量应用西医药物治疗，本次住院目前临床应用的强心、利尿、扩血管治疗均无明显效果，求治于中医。
- 症状：自觉胸闷、心悸、气短、不能平卧、后背冰冷不温、小便少、一昼夜300ml，大便秘结1周1行，活动后则心悸气短加重明显。
体征
- 查体：
- 口唇颜面紫绀
- 颈静脉怒张
- 肝颈静脉回流征（+）
- 肝大、位于右锁骨中线4cm，质地硬
- 腹膨隆，移动性浊音(＋)
- 肠鸣音1次／分
- 双肺闻及少量湿啰音
- 心率110次／分
- 双下肢浮肿，按之没指
辅助检查
- 心脏彩超：冠心病，全心衰竭
西医诊断
- 冠心病，心衰Ⅱ度
中医诊断
- 胸痹、心水
辨证
- 辨证：心阳虚衰，水气凌心，血脉瘀阻，痰浊阻滞。心阳虚衰为本，血瘀痰浊为标，本虚标实。