张某医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2006年4月20日
主诉与病史
- 主诉：腹胀、乏力、纳呆、消瘦，近2个月来症状加重，伴有头晕、心悸、心烦潮热。
- 既往史：无明显肝炎病史。
- 就诊原因：经他院中西药治疗症状未减，特来求裴老诊治。
体征与检查
- 体温：T37.8℃
- 面色：晦暗
- 精神状态：差，嗜睡
- 腹部：膨隆，移动性浊音阳性
- 肝脾触诊：不满意
- 舌象：质绛红，苔黄腻
- 脉象：濡数
- 化验检查：
- HBsAg、HBeAg、HBcAg3项均呈阳性
- 谷丙转氨酶：48U/L
- 白蛋白：36.3g/L
- 球蛋白：31.4g/L
- γ-球蛋白：25%
- B超检查：肝损伤波形，中等量腹水
西医诊断
- 乙型肝炎后肝硬化，失代偿期肝性脑病
中医辨证
- 辨证：本虚标实，肝肾阴虚，热毒蕴结，瘀血阻络