医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 26岁
- 初诊日期: 2013年6月14日
主诉及病史
- 主诉: 反复大便稀溏，伴黏液、脓血5年余。
- 病史:
- 2008年因腹泻、便脓血就诊于当地医院，诊断为溃疡性结肠炎（具体检查报告未见），服用西药控制良好。
- 2012年初溃结复发，继服西药柳氮磺吡啶肠溶片无效，之后腹泻便脓血时有发作，间断加重。
现病史
- 就诊时症状: 大便有脓血黏液，便成形，日1次，腹部无明显不适。
- 舌象: 舌质淡暗，苔薄白。
- 脉象: 脉弦细滑。
- 西医诊断: 溃疡性结肠炎。
- 中医诊断: 肠风下血，证属脾肾阳虚、肝血不和、湿热蕴结胃肠成脓。