医案整理
基本信息
- 患者姓名：黎某
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：工人
- 婚姻状况：已婚
- 民族：汉族
- 籍贯：四川奉节
- 入院日期：1984年7月16日21时
- 住院号：44851
主诉
腰痛18年,头昏、恶心呕吐反复发作10年,加重一月,呕大量咖啡样物17小时,无尿22小时。
发病及治疗经过
- 十八年前：因尿血、腰痛、浮肿住我院,诊断为“慢性肾炎”。中药治疗半年症状缓解出院。
- 十年前：再次住我院,诊断为“尿毒症”。
- 八年前：病情加重第三次住院,诊断同前。
- 九月前：因左乳房包块住某医学院附一院,诊断为“乳腺癌”手术切除。
- 月前：病又加剧,住某县医院治疗一月。
- 五天前：因头昏加重、呕吐频作、少尿、血压降低再住该院抢救,诊断为“尿毒症并休克”。昏厥十小时,于同年七月十五日二十三时转我所急诊室治疗,反复呕吐咖啡样物约2000毫升,中带血块少许,面色苍白.脉搏增速,血压下降致80/40mmHg,昏睡、反应迟顿,四肢厥冷,脉细微欲绝,呕吐物隐血试验阳性,红血球99万/㎜³,血色素3.4克%,CO2结合力48vol%,尿素氮75毫克%,肌酚3.8毫克%,初诊为“尿毒症、上消化道出血伴休克”,急输血300毫升并西药血管活性药物及止血剂治疗,血压回升,呕血减少,但余症未减,已无尿22小时,于7月16日21时转入急症病房治疗,又呕咖啡样液体两次共600毫升,翌晨六时血压再次下降至80/60mmHg而持续不稳,病人仍处于昏睡状态。
现症
- 无恶寒发热
- 呕吐时作,吐咖啡样液体
- 胃脘灼痛
- 腰痛
- 头昏
- 乏力
- 心慌
- 口干不欲饮
- 纳呆
- 无尿
- 便秘
- 昏睡
过去史
六年前曾在我所钡餐透视,诊断为“胃溃疡”。
个人及家族史
无特殊。
望诊
- 精神萎靡
- 表情淡漠、昏睡
- 面色苍白
- 口周满布脓疱疹
- 舌质淡、苔白
闻诊
口有尿臭味。
切诊
- 四肢厥冷
- 周身不温
- 脉微细欲绝
查体
- T37℃
- P109次/分
- R20次/分
- BP:80/60mmHg
- 急重病容
- 营养极差
- 神情淡漠
- 皮肤苍白
- 左胸有长20x15厘米手术斑痕
- 肺(一)
- 心界不大
- 心尖区I收缩期吹风样杂音
- 腹水征(一)
- 肝脾(一)
- 腰区叩痛
- 下肢轻压肿
- 神经系统无病理反射
化验
- 血常规：RBC88万/㎜³，Hb2.4g%，WBC5860/㎜³，N82%
- 尿常规：蛋白少许，WBC0一8/高倍，尿蛋白定量1.5g/24小时
- 大便隐血试验阳性
- 出血时间1.5分，凝血时间3.5分
- 狼疮细胞(一)
- 甘油三脂139mg%，β一一脂蛋白285mg%，胆固醇143mg%，A/G1.59/2.05g
- 电解质：K+4.7mEq，Na+137mEq，Cl-97mEq，Ca2+3.92mEq，CO2结合力47Vol%，PSP未查
- BUN75mg%，Cr3.8mg%
西医诊断
- (1)尿毒症
- (2)上消化道出血伴休克
- (3)继发性重度贫血
中医诊断
- (1)关格
- (2)呕血伴厥逆
- (3)胃脘痛
- (4)血虚