谷某医案

一诊

• 患者信息：

  • 姓名：谷某
  • 年龄：64岁
  • 初诊日期：2018年1月8日

• 主诉：

  • 近半年来胸胁胀痛，大便偏干，偶有努挣出血，夜间睡眠不佳，平日口微苦，晨起稍重。

• 现病史：

  • 近常有口苦，饭后胃泛酸严重，有恶心感，食欲下降。
  • 问诊期间常有嗳气，心情急躁。
  • 问诊得知其性格本急躁，孙9岁，父母外出打工，其孙顽皮，常招致生气。

• 体征：

  • 脉弦，舌质稍红而苔薄黄。

• 辅助检查：

  • 2018年1月10日胃镜结果显示：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮轻度化生。

• 诊断：

  • 慢性萎缩性胃炎(肝胃不和证)

治疗方案