袁某医案

基本信息

• 患者：袁某，女，72岁
• 就诊日期：2018年1月15日
• 主诉：发现肝脏占位1年，情绪低落伴胁肋胀痛、纳呆腹胀2个月、加重1周

病史

• 既往史：
  • 2017年1月发现右上腹包块约8cm，伴恶心呕吐、厌油。
  • 3月行CT、B超示：考虑肝脏恶性肿瘤。
  • 7月于云南省某肿瘤医院行CT、MRI示：肝脏占位，直径约8cm，期间使用华蟾素胶囊、硒酵母片口服治疗，无特殊不适。
  • 10月15日于某医院住院查MRI的结果考虑原发性肝癌并肝内转移可能，淋巴结转移可能，脾大。
  • 11月1日病检示：胆管细胞腺癌。
  • 11月8日行经肝动脉DSA+TACE，经肠系膜上动脉DSA+TAI(氟尿嘧啶500mg，奥沙利铂100mg，比柔吡星20mg)术，术后继续予保肝、免疫调节等支持治疗。

现病史

• 主诉：2个月前无明显诱因出现情绪异常低落，胸胁胀满疼痛，纳少腹胀。
• 刻下症见：
  • 情绪悲观忧郁
  • 胸胁胀满疼痛
  • 善叹息
  • 倦怠乏力
  • 口淡无味
  • 恶心反酸，无呕吐
  • 腹胀腹痛
  • 双下肢水肿
  • 纳眠差
  • 大便稀，3～4次/d
  • 小便调
• 舌象：舌质淡夹瘀，苔薄白
• 脉象：脉弦细
• 体征：
  • 体质量减轻10kg
  • T36.4℃，P82次/min，R19次/min，P160/84mmHg
  • 一般情况稍差，情绪低落，表情淡漠
  • 面色萎黄，形体消瘦
  • 全身皮肤、巩膜轻度黄染
  • 双肺呼吸音稍增粗
  • 腹膨隆，腹围94cm，无压痛，肝大剑下11cm，右肋缘下10cm可及，质中，表面光滑，无摩擦感，肝区叩痛，莫菲氏征阴性
  • 脾大，I线13cm，Ⅲ线－6cm
  • 腹部叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音尚可
  • 双下肢轻度凹陷性水肿

西医诊断

1. 肝胆管细胞腺癌，肝内多发转移，肝门区、腹膜后淋巴结转移，介入术后，BCLCC期
2. 高血压病(3级，极高危组)

中医诊断

1. 肝积(肝郁脾虚证)
2. 郁证

治疗方案