马某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：7岁
- 就诊日期：2012-04-23
- 主诉：发热
- 初诊医院：门诊
- 诊断：急性上呼吸道感染
病史
- 患儿近来反复呼吸道感染、扁桃体发炎，均伴有发热，给予抗感染及激素治疗后好转。
- 本次因受凉后再次出现发热入院。
临床表现
- 发热，喜清嗓，无咳嗽、皮疹、关节痛等。
- 纳差，大便干。
- 查体：
- 咽腔充血
- 双侧扁桃体Ⅱ度肿大
- 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及喘鸣音
- 舌象：舌质红，苔白厚腻
- 脉象：脉浮数
- 实验室检查：
- 血常规：白细胞17.3×109／L，中性粒细胞比率74.8％，淋巴细胞19.0％
- 支原体（＋）
辨证分析
- 诊断：反复呼吸道感染
- 辨证：肺脾气虚、湿热内蕴