中医医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 初诊日期：2009年1月7日

主诉与现病史

• 主诉：发作性胸闷，心慌1个月余。
• 现病史：患者身体虚弱，素日工作劳累，善思多虑，易于郁怒。1个月前因劳累出现胸闷，伴有心慌，每次持续约1小时可缓解。曾于某中医院和某中心医院诊断为冠心病，给予药物治疗（药物不详），效果较差。近来每遇劳累症状易反复，伴有肢软乏力，口干眼涩，纳呆，失眠多梦，二便调。为进一步治疗，于2009年1月7日前来医院就诊，要求服中药治疗。

刻下症

• 胸闷
• 心慌
• 肢软乏力
• 口干眼涩
• 纳呆
• 失眠多梦
• 二便调
• 面色稍暗
• 神志清楚
• 体态稍瘦
• 声音清晰
• 舌质暗澹
• 舌体正常
• 舌苔薄白
• 脉象沉细弦结
• 胆固醇：5.58 mmol/L
• 甲状腺功能、肝肾功能、电解质、血常规、血糖、心肌酶：无异常
• 心电图：心肌缺血改变
• 2008年12月28日动态心电图：偶发房早，下壁、后壁、前侧壁ST段压低
• 颈椎MRI：颈45及颈56椎间盘略向后凸出
• 心脏彩超：无明显异常
• 甲状腺彩超：双侧低回声

中医诊断

• 诊断：胸痹心悸，失眠
• 证属：气血不足，心神不宁型

治疗方案