胸痹心痛、胸痹心悸医案

基本信息

  • 患者姓名:屈某
  • 性别:男
  • 年龄:72岁
  • 初诊日期:2007年9月3日

主诉及病史

  • 主诉:阵发性胸闷伴心慌半年
  • 既往史:曾到省人民医院就诊,经治疗,病情略有缓解,常服麝香保心丸、降脂灵片、丹参含片,疗效不甚理想

现病史

  • 刻下症:胸闷,伴心慌、气短,活动时加重。纳眠可,大小便正常
  • 体征:面色黯红,神志清楚,体中等,声音清晰,舌质黯澹,舌体正常,舌苔白腻,脉象弦细结
  • 辅助检查
    • 心率:80次/分,心律不齐
    • 血压:135/65mmHg
    • 心电图示:房性逸搏,完全右束支传导阻滞
    • 心脏彩超:左室舒张功能降低,二尖瓣后叶瓣根钙化,二尖瓣少量反流
    • 脑MRI: 脑白质脱髓鞘
    • 运动平板试验阳性

中医诊断

  • 诊断:胸痹心痛、胸痹心悸
  • 证型:心脾两虚,痰瘀阻滞证

病因病机

  • 病因:高龄患者,脏气虚衰,心阳不振,血脉失于阳之温煦、气之鼓动,则气血运行滞涩不畅,发为心痛
  • 病机:《医门法律·中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”脾气虚,则气血生化乏源,运化失常,聚湿生痰,痰浊内生,滞于血脉;气虚则血行迟滞,滞而成瘀,痹阻心脉,阻碍营血之流布通行
  • 症状:痰瘀留滞胸中,胸气不伸故见胸闷如窒;心气虚弱,心血失养,故见心慌;劳则耗气,宗气更虚,故活动时胸闷加剧而气短
  • 舌脉:舌黯澹,苔白腻,脉弦细结为心脾两虚,痰瘀阻滞,脉不接续之征

治疗方案

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