医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 初诊日期：2009年1月5日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷气短、心慌半年余，加重2周。
- 现病史：半年前因劳累过度、性情急躁、生气郁闷，出现胸闷气短、心慌乏力，于当地医院诊断为冠心病，服消心痛、阿司匹林肠溶片有所好转。2周前因劳累生气、感受寒冷，病情加剧，服用上述药物效果欠佳。
刻下症
- 胸闷气短
- 心慌乏力
- 失眠多梦
- 胃脘胀满
- 嗳气太息
- 纳差乏味
- 白带过多
- 面色晦黄
- 神志倦怠
- 舌质暗澹
- 舌体正常
- 舌苔薄腻
- 脉象弦细滑数
- 心率：101次/min, 律齐
- 血压：110/68mmHg
- 心电图：①下壁、前壁心肌缺血；②窦性心动过速
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸
- 证属：心气不足，肝郁脾湿型